论未决赔案管理的重要性

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2014-01-10 15:30:28 来源：渔保协会阅读：

日期：03年11月28日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中国渔船船东互保协会

　　未决赔案是指保险有效期限内已经发生损失，并已立案，但尚未处理或已经处理尚未最后确定赔偿金额，也未办理赔付手续的赔案。建立未决赔案上报制度，是为了提高结案速度，降低未决赔案数量，加强未决赔款准备金的管理，掌握各地保险经营风险。2004年，中国渔船船东互保协会实行未决赔案上报制度，并将未决赔案管理纳入互保业务考核体系。

一、建立未决赔案上报制度的原因：

（一）根据国家法律、法规的规定

　　1．《中华人民共和国保险法》第四章第九十五条规定，“保险公司应当按照已经提出的保险赔偿或者给付金额，以及已经发生保险事故但尚未提出的保险赔偿或者给付金额，提取未决赔款准备金。”

　　2．《保险公司财务制度》中规定，“保险公司对在保单有效期内发生的末决赔款所计提的赔款准备。按最高不超过当期已经提出的保险赔偿或者给付金额的100％提取；保险公司对已经发生保险事故但尚未提出的保险赔偿或者给金额提取的赔款准备。按不超过当年实际赔款支出额的4％提取。”

（二）准确提取未决赔款准备金

　　保险公司提取未决赔款准备金的原因有两点：一被保险人在保险标的已经发生保险责任范围内的保险事故的情况下，提出了赔偿或者给付保险金的要求，但是由于保险公司尚未勘察，或者保险公司与被保险人对赔偿、给付金额有争议，尚未结案，还没有赔偿或者给付保险金时，保险公司需要提取未决赔款准备金；二发生保险事故以后，由于种种原因，被保险人尚未提出保险赔偿或者给付金额。但是，保险公司最终还是要进行赔偿或者给付这笔保险金。

（三）合理计算赔付率

　　就赔款而言，未决赔款是保险公司将来的支出，因而在计算赔付率时就不能只考虑已决赔款，同时也要计算未决赔款。未决赔款是保险公司的主要负债之一，未决赔款估算准确与否，对了解真实的偿付能力至关重要。从赔付率的计算公式可知，当分母保费不变时，赔付率将随赔款支出而变动。赔款中，已决赔款是一个定数，不会发生增减，而未决赔款则是一个变数，当未决赔款未发生变化或变化量较小时，赔付率就低，反之则高。因此，未决赔款是影响赔付率的关键因素，保险公司必须对它加以重视。

（四）提高赔案的结案率

　　结案率=结案数量/有效报案数量，其中有效报案数量就包括未决赔案。结案率的高低是理赔工作的一个重要组成部分，它不仅直接体现保险公司的服务水平，同时也直接影响公司的盈利情况。未决赔案不真实，结案率过低，一方面会对公司的社会形象、信誉造成较大危害，对具体工作的开展也产生一系列的负面影响；另一方面则影响公司财务会对未决赔款准备金数据的估算，对公司盈利情况的正常体现，产生负面的效应。

二、未决赔案管理中存在的问题

　　（一）重视不够

　　各互保经办机构对未决赔案的作用和影响缺乏深刻的理解和认识，在规范未决赔案管理上缺少力度。

　　（二）未决赔案理念不清

　　未决赔案包括已立案未调查、已调查未理赔计算、已理赔计算未核赔、已核赔未作赔案处理或已结案未支付赔款的赔案。在实际操作中，互保经办机构只注重前三项未决赔案的统计上报，而忽略后两项的统计上报。

　　（三）存在不报、漏报情况

　　赔案处理包括会员报案，经办机构受理立案、理赔查勘、调查研究，上级机构的赔案审核、理赔计算和赔付结案六个环节，任何一个环节工作未完成，都可能造成赔案的未决。未决赔案的不报和漏报，使业务经营状况无法如实反映，严重影响评估互保风险。

　　（四）损失金额估算不准确

　　未决赔案的损失金额不是会员船事故损失金额，是指综合考虑互保责任、互保比例、会员船事故损失金额、会员船事故责任比例和免赔率后估算的赔偿金额。如果会员船发生全损事故，此项损失金额应为会员船的互保金额。损失金额不填写或估算不准确，将直接影响未决赔款准备金的提取。

　　（五）未决赔案结案不及时

　　未决赔案结案不及时，直接影响结案率和未决赔款准备金的提取。

　　（六）撤案或拒赔的案件缺少统计

　　未决赔案在处理中，缺少对船东自行撤案及拒赔案件的统计。对于这类案件，应定期统计，在未决赔案报表中删除。

三、规范未决赔案上报制度的措施

　　（一）重视未决赔案的管控
　　在经营中，保险公司首先应努力降低未决赔款估算的随意性，力求做到未决赔款的真实和准确。为了提高未决赔款的真实性和准确性，在日常工作中，需要采用赔案及时报案率、预估损失偏差率、结案率等一系列辅助指标随时对未决进行修正，最大限度地降低估计损失金额与实际损失金额的偏差。

　　（二）规范报案的时效

　　对会员出险后报案时效，在《互保条款》第六条中有明确的规定。“发生互保事故后，会员应及时采取一切可能的施救保护措施以减少损失，同时利用最有效的通讯手段立即通知有关渔港监督和互保机构，并须在到达第一个港口后24小时内，提交事故报告，若会员不按规定及时报案影响本会及时勘验、准确理赔的，本会有权视作自动放弃权益拒绝赔偿或相应扣减赔款。”

　　（三）加强未决赔案的管理

　　加强未决赔案的管理，必须降低未决赔款的变化。各经办机构每年应对未决赔款进行分类清理：

　　1．对于已立案，会员未提供材料的，应通知会员及时提供事故材料；

　　2．对重复登录、撤案或拒赔的未决赔款应及时清理；

　　3．对于可以结案的案件，应及时催促客户结案；

　　4．对因客户未能提供有关资料且长期失去联系的未决赔案，在超过一年索赔期限后，应拒赔并以书面形式通知会员。

　　5．严格按照《保险公司财务制度》的规定对预付赔款进行管理，减少因预付赔款原因造成未决赔款长期不能结案的情况。

（四）采用逐案计提的方式计提未决赔款准备金

　　会计的一个重要原则就是配比原则，即收入和为取得收入所耗费的支出必须相互配比。未决赔款是保险公司为取得保费收入所必须支付的主要成本之一，只有正确估算未决赔款，才能有效贯彻配比原则，正确反映公司的经营成果和财务状况。在未决赔款准备金计提标准等规定不明确的情况下，未决赔款准备金的计提应坚持采用逐案计提的方式，即理赔人员对已报告的全部赔款进行逐案分析判断，做出每案赔款额的估计数，然后汇总得出总的未决赔款估计数。它能较完整地反映未决赔款的情况，有助于减少未决赔款准备金计提的随意性。